Het behandelen van ernstig getraumatiseerde cliënten met psychiatrische symptomen is voor een psychosociaal therapeut niet aan te raden. Die kan men beter doorverwijzen naar een psycholoog of psychiater. Maar omdat trauma vele lagen en uitingen heeft en de cliënt in eerste instantie vaak voor iets anders komt dan seksueel misbruik is het goed mogelijk dat de therapeut npas na enkele sessies gaat vermoeden of horen dat zijn client misbruikt is.
De eerste doelstelling is, dat de klachten verminderen en gewerkt gaat worden aan verbetering van gevoelens van algemeen welzijn. De cliente zal inzicht moeten gaan krijgen in haar eigen situatie. Allereerst het feitelijke trauma, wat er is gebeurd. Maar ook de religieuze, psychologische en sociale factoren komen aan bod, hoe kon het gebeuren. Een groot doel is haar autononomie te ontwikkelen om haar grenzen aan te kunnen geven en zichzelf te kunnen ontwikkelen. En in staat zijn om weer goede en bevredigende sociale contacten op te bouwen.
Marrie van de Feen verwoordt het zo: “herstel van gevoel van veiligheid (relatief) in een onveilige wereld, herstel van gevoel van verbinding met God en mensen,herstel of ontwikkeling van autonomie, symptoomreductie, verbetering van de sociale vaardigheid en weerbaarheid, zodat de cliente in staat is aan de eigen roeping te beantwoorden.”
Basisvoorwaarden voor de therapie
De allerbelangrijkste voorwaarde voor therapie is veiligheid. Dit is niet alleen nodig in de therapie, maar tegelijkertijd ook in de sociale contacten van de cliente. Het moet duidelijk zijn dat het misbruik is gestopt, anders kan er niet begonnen worden met het verwerken van het misbruik. Wel kan ze laten zien wat normaal is in relaties en in gezinnen en wat abnormaal is. Ze kan dan leren dat ze zelf keuzes kan maken en dat dat ook nodig is om verandering in haar leven aan te brengen. Als een cliente helemaal geen keuzes kan of wil maken, dan is er geen sprake van een goede therapeutische relatie. Het is niet de bedoeling, dat de therapeute voor de cliente beslissingen gaat nemen. Ook draagt zij verantwoordelijkheid voor haar eigen gedrag. Vaak moet een cliente dat nog helemaal gaan zien en leren. Wel kan de therapeut iets adviseren in het belang van de cliente, maar dat kan haar dan later verweten worden. Bijvoorbeeld naar een assertiviteitscursus gaan. Het spanningsveld ligt hier tussen de autonomie van de
cliente en de verantwoordelijkheid van de therapeute. Het is nu eenmaal zo, dat veel getraumatiseerde mensen weinig autonomie hebben en niet goed weten wat ze wel of niet zullen moeten doen. Dat is een gevolg van jarenlang misbruik. Het feit, dat ze om hulp komen wil toch zeggen, dat ze willen leren leven. Dat kost strijd.
Stabilisatie
Een groot deel van de beginfase van de therapie is stabilisatie en symptoomreductie. Er zijn meestal zoveel klachten die los van elkaar lijken te staan, maar wel degelijk het gevolg zijn van langdurig misbruik en geweld. De cliënte kan depressief zijn, eet- en slaapstoornissen hebben, maar ook concentratie- en geheugenstoornissen. Als al deze symptomen er zijn, is het de vraag of je dit als psychosociaal therapeut wel allemaal aankan. Het is een zware opgave en het kan beter zijn om door te verwijzen. Is het in mindere mate aanwezig en heeft de cliënte buiten de therapie genoeg sociale ondersteuning dan kan symptoomreductie plaats vinden, maar dat wil niet zeggen dat er niet over het trauma gepraat mag worden. Vaak lopen de fases van de therapie door elkaar. Binnen zekere grenzen moet er ruimte zijn om het verhaal kwijt te kunnen. Dit komt de ontwikkeling van de autonomie ten goede. Aan de andere kant zal de therapeute het genezingsproces moeten bewaken en de cliënte laten zien dat ze haar eigen grenzen ook zal moeten leren bewaken.
Traumaverwerking is zwaar en het lijkt soms eindeloos, het verdriet, de tranen, de boosheid en woede. Ook voor een therapeute is het een zware weg en vergt veel inlevingsvermogen. Het is pijnlijk om een ander zo te zien lijden.
Autonomie
Een van de kenmerken van een gezonde persoonlijkheid is de ontwikkeling van de autonomie, het vermogen om zelf keuzes te kunnen maken en beslissingen te kunnen nemen. In het geval van seksueel misbruik zal dit vermogen ernstig beschadigd zijn. Clienten weten meestal niet wat ze willen. Meestal weten ze alleen, dat ze zich beroerd voelen en daar vanaf willen. Vaak zul je niet de eerste psychosociaaltherapeut zijn, die wordt geraadpleegd. Een getraumatiseerde cliente heeft vaak al een hele weg bewandeld van overlevingsstrategieën en therapeuten om van de narigheid af te komen. Maar het verleden blijft haar vaak achtervolgen en ze zal van alles willen doen om niet ten onder te gaan.
Herstel van de atonomie is een belangrijk, zo niet het belangrijkste werkdoel in de therapie. De cliente zal moeten leren beslissingen te nemen en het verleden en de huidige situatie onder ogen te zien om zo bij haar gevoelens te komen. Ook al is de cliente depressief, ze is verantwoordelijk voor haar eigen gedrag. In de therapie kunnen gevoelens van pijn sterker worden, maar ook zal er opluchting zijn. Want er kan eindelijk gepraat worden over de dingen die geheim moesten blijven. Je wordt geloofd en getroost en je mag je gevoelens hebben en uiten. Herstel van de autonomie is wel het meest goede van traumaverwerking. De cliente zal erachter komen dat ze iemand is, bestaansrecht heeft en dat ze haar eigen leven kan inrichten. Ze is waardevol en niet waardeloos. De allereerste beslissing die de cliente al genomen heeft is in therapie gaan en te willen praten. En te willen praten is een keuze.
De houding van de therapeute
Het belangrijkste uitgangspunt van de therapeute is betrouwbaar zijn. Dat is ook een aspect, dat er tijdens het misbruik niet was. De volwassene die het kind misbruikte, bleek onbetrouwbaar. Betrouwbaarheid en duidelijkheid geven respect en dat bevordert de autonomie. Soms moet er hard gewerkt worden aan de werkrelatie tussen de
cliente en de therapeut. De therapeut zal de cliente steunen, uitleggen, bevestigen en psycho-educatie geven. In het begin zal er vooral gewerkt worden aan stabilisatie en symptoomreductie. Dat betekent dat de sociale omgeving van de client stabiel is en er opvang zal zijn, bijv. een vriendin of echtgenoot. Maar ook de angst en schrikreacties wat zullen verminderen, waardoor het leven dragelijker zal zijn en er therapie zal kunnen plaatsvinden. Uiteindelijk zal het doel van de therapie zijn dat er vermindering van de klachten is, beter kunnen funktioneren en zich beter voelen. Tijdens de therapie zul je rekening moeten houden met de beperkingen van de cliente.
De sociale omgeving van de cliënte
De sociale omgeving van de cliënte is ook van belang tijdens de therapie. Er zijn partners die hun vrouw goed kunnen opvangen tussen de sessies door. Ook het feit dat hij haar verhaal gelooft en achter de therapie staat is van groot belang. Goede contacten zijn van levensbelang voor de cliënte. Getraumatiseerde mensen hebben anderen zo hard nodig op weg naar herstel, mensen, die er voor haar zijn. Naast de therapie hebben ze vaak nog iemand nodig die hen begeleidt, helpt en bijstaat tot ze weer op eigen benen kunnen staan.
Persoonlijkheidsontwikkeling
Een van de voorwaarden om te kunnen genezen van trauma is herstel van het zelfbeeld. Het zelfbeeld is laag bij getraumatiseerde mensen. Ieder mens ontwikkelt denkschema’s met gevoelens over zichzelf en de omgeving, ongeacht of deze de waarheid zijn of niet. Ze zijn zich daarvan meestal niet bewust. Ze werken ook vaak onbewust, buiten de wil om. Dat getraumatiseerde mensen een laag zelfbeeld hebben of slecht over zichzelf denken komt door alles wat ze hebben meegemaakt en hun reactie hierop. Seksueel misbruik staat niet op zichzelf en ik benoem een aantal dingen:
–Emotionele verwaarlozing. Veel misbruikte vrouwen zijn emotioneel tekort gekomen, doordat ouders emotioneel niet beschikbaar waren of hen beheersten. Ze zullen dan vaak denken, dat ze altijd tekort zullen komen. Een misbruikt kind heeft zich enorm verlaten gevoeld. Door moeder, die van niets wist of meedeed. Door vader die het vertrouwen beschaamde en dader werd in plaats van beschermer. Het kan zijn, dat ze zich snel verlaten voelt, ook al ben je er elke keer als therapeute. Ook is er vaak een enorm wantrouwen. Ze is immers door vader, van wie ze het moest hebben, beschadigd in haar vertrouwen. Vaak zijn ze als kind ook op de ene of andere manier slecht of oneerlijk behandeld. Ook in de relatie therapeute – cliënt kan het wantrouwen steeds weer de kop op steken.
–Sociale isolatie. Een misbruikt kind heeft vaak jaren geïsoleerd geleefd en had niemand. Ze kan het gevoel hebben naast de normale wereld te leven en van iedereen afgezonderd te zijn of te worden. Ze zal zich anders voelen dan anderen. Of minderwaardig of onaantrekkelijk.
— Faalangst. De dader kan het kind het gevoel hebben gegeven te falen. Ze is slecht, verleidt mannen en is de schuld van het misbruik. Vaak wordt zo’n kind ook buiten het misbruik vernederd door steeds te moeten horen dat het niets kan en niets waard is.
–Onderontwikkeld ik. Veel misbruikte cliënten zullen niet goed weten wat ze willen of leuk vinden. Ze zijn in de kindertijd en vaak daarna ook nog onderworpen aan de dader. Ze moesten rekening houden met hem en zijn grillen. Ze zijn vaak zelfopofferend en altijd bereid rekening te houden met de wensen van de ander en ook zal de cliënte het de therapeute naar de zin willen maken. Aandacht besteden aan eigen behoeften geeft vaak een schuldgevoel en dat verdwijnt als de behoefte van een ander er voor in de plaats wordt gezet en belangrijker wordt. Ook geeft dit een gevoel van een hogere eigenwaarde.
–Geen of weinig emotionele uitingen. Een misbruikt kind heeft moeten leren om haar emoties en gevoelens te onderdrukken, te verminderen of helemaal opzij te zetten. Uitingen van verdriet of pijn werden vaak hard afgestraft en heeft geleid tot schaamte, schuld en zich ongewenst voelen.
–Egocentrisch denken. Omdat een misbruikt iemand veel tekort is gekomen, kan het zijn, dat ze nu pakken wat er te pakken valt, zonder zich af te vragen of het de ander misschien pijn doet. Geen frustraties kunnen verdragen of geen zelfdiscipline hebben ontwikkeld. Of onvermogen om eigen impulsen of behoeften te begrenzen. Dit leidt vaak tot verslavend of crimineel gedrag.
Ondanks al deze extreme gedragingen van getraumatiseerde cliënten is het hoofddoel van de therapie niet alleen verwerking van het trauma, maar ook herstel van de autonomie. Ze moet weer leren voor zichzelf te zorgen, voor zichzelf op te komen en leren om te gaan met heftige gevoelens. Bovenstaande denkschema’s uiten zich vaak in leugens en verdraaiïngen van de werkelijkheid. Voor de cliënte voelt dit wel aan als de waarheid. Psychologe en schrijfster Marrie van de Feen beschrijft er een aantal in haar boek. Ik benoem ze, omdat deze denkschema’s zich herhaaldelijk zullen voordoen in de therapiekamer.
–Zwart-wit denken of alles of niets denken. Iets is mooi of lelijk en er zit niets tussenin.
–Overgeneraliseren: niemand begrijpt me en niemand geeft om mij.
–Het negatieve uitvergroten: de positieve dingen worden weggedrukt en het negatieve opgeblazen.
–Voorbarige conclusies trekken: er worden negatieve conclusies getrokken, terwijl er geen duidelijk bewijs is om die conclusies te ondersteunen; zoals gedachten lezen (zie je wel, dat ze me niet mag), waarzeggen (waarom zou ik examen doen, ik zak toch), rampdenken (als ik een echte paniekaanval krijg, verlies ik alle controle) en autoriteitsdenken (mijn moeder zei altijd, dat slaap voor 12 uur dubbel telt)
–Vergroting en verkleining; die puist op mijn neus ziet iedereen.
–Meten met twee maten: iedereen mag op vakantie, alleen ik niet.
— Negeren van het positieve: daar had ik puur geluk bij.
–Oorzaak en gevolg verwarren: ik voel me afgewezen, dus moet het wel zo zijn, dat mensen me niet aardig vinden.
— “Zou moeten” denken: het gaat hier meestal om vage doelen: Ik zou pianolerares moeten zijn.
— Emotioneel denken: Hij is een zak, als iemand een steekje laat vallen.
— Ik ben toch slecht – denken: Als ik hier niet was geweest, was dat jou niet overkomen.
— Kansoverschatting: Als ik niet alle deuren controleer, wordt er ingebroken.
— Eendimensionaal denken: Hij is gelovig, dus hij is goed.
–Magisch denken: de misvatting, dat denken gelijk staat aan gebeuren. (Marrie van de Feen, Traumaverwerking)
Deze manieren van denken komen veel voor en moeten vaak weerlegd worden door de therapeute. Het zijn kinderlijke manieren van denken, opgedaan tijdens en na traumatische ervaringen en daarbij emotionele verwaarlozing.
Psycho-educatie is dus een belangrijk onderdeel van de therapie. De cliënte moet leren wat waarheid en werkelijkheid is, waar de leugen zit en inzicht krijgen in haar problematiek en denkschema’s. Dat kan op verschillende manieren. Door te weerleggen en uit te leggen, maar ook door goede artikelen en boeken over onderwerpen waar cliënte wat meer over wil weten.
Verder is het vaak zo, dat veel klachten van getraumatiseerde vrouwen niet goed begrepen worden. Als er alleen geklaagd wordt over buikpijn of hoofdpijn of niet kunnen slapen, is het vaak zo, dat achter deze vaak lichamelijke klachten een wereld van ellende schuilgaat. Veel artsen vragen niet verder en behandelen de klacht. Vaak weet de cliënte zelf niet eens dat haar klacht een symptoom is van meer. Deze zaken moeten bespreekbaar gemaakt worden en er moet een grotere kennis komen op het gebied van trauma.
Intakegesprek en behandelplan
Vaak zoekt de cliënte in eerste instantie begrip, acceptatie, bevestiging en erkenning van haar als persoon. Er is zoveel geweld geweest, zoveel ontkenning en ondermijning, dat veel gedacht wordt het niet waard te zijn geloofd en erkend te worden. Omdat er in de periode van misbruik allerlei overlevingsstrategieën moesten worden gemaakt, hebben veel getraumatiseerde vrouwen persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld. Bij een intakgesprek moet je daar rekening mee houden, maar het belangrijkste voor het bieden van hulp is toch de vertrouwensrelatie tussen therapeute en cliënte. Als het klikt en er is vertrouwen opgebouwd, kan men verder. Juist in de verbondenheid met mensen hebben getraumatiseerde mensen al zoveel schade opgelopen en zijn ze geïsoleerd geraakt.
Het behandelplan zal, ook al is er een groter doel, steeds moeten worden bijgesteld. Soms moet er eerst aan stabilisatie worden gewerkt. Soms zijn er zoveel klachten, dat er in overleg besloten moet worden wat er eerst behandeld gaat worden. Ook hier blijft van het grootste belang dat de cliënte autonoom is en uit vrije wil aan de therapie begint. Ze zal moeten gaan beseffen, dat ze keuzes mag en kan maken. Dat ze in vrijheid iets mag beslissen. Dat zal in het begin moeilijk zijn, want een getraumatiseerd iemand werd geleefd en paste zich aan aan de dader. Dat heeft ze geleerd en dat zal ook vaak de houding in de therapie zijn. De therapeute zal wel de grenzen van het behandelplan moeten bewaken en ook haar eigen grenzen, want het maken van keuzes betekent niet, dat een cliënte grenzeloos mag worden.
Fases in de therapie
Judith Herman wijdt in haar boek Trauma en Herstel een groot deel aan hoe herstel gaat. Zij ziet het herstel in 3 fases en die schets ik hieronder:
Veiligheid. De therapeut schept een veilige haven voor de getraumatiseerde cliënt. Binnen deze veilige relatie kan de cliënt tot rust komen en werken aan herstel van autonomie en leren weer voor zichzelf te gaan zorgen en gaan herkennen van grote emotionele gebeurtenissen als flash-backs en herbelevingen. Hoe hier mee om te gaan en leert te beheersen. Deze eerste fase is moeilijk en zwaar en dit moet niet worden overhaast.
Reconstructie van het trauma en rouw. Reconstructie van de traumatische ervaringen is een belangrijk aspect van deze tweede fase van herstel. Wat belangrijk is, is dat de cliënt stabiel is en zich veilig voelt en een goede vertrouwensband met de therapeute heeft opgebouwd. Het vertellen van het verhaal kan door praten, tekenen of schrijven. Het uiteindelijke doel is wel het verhaal onder woorden te kunnen brengen met beschrijving van bijbehorende gevoelens en pijn. Door het vertellen van het verhaal en het voelen van de emoties die er aan verbonden zijn, zal de cliënte in staat worden gesteld om het een plek te geven en er vrij van te komen, zodat zij niet meer vastzit aan de pijn van het verleden. Rouw is ook een belangrijk deel van deze tweede fase. Het gevolg van trauma is, dat er grote verliezen geleden zijn. Verlies van de onbezorgde kindertijd, verlies van onschuld, verlies van veiligheid en vertrouwen, het loslaten van de overtuiging, dat de ouder zo zorgzaam en attent was. Deze tweede fase kan volgens Herman een langdurig, moeizaam en ingewikkeld proces zijn.
Herstel van het gewone leven
. De derde fase is een zo goed mogelijk herstel van het gewone leven. De cliënte zal voor zichzelf keuzes kunnen maken over haar toekomst en hoe ze haar leven wil inrichten. Nieuwe relaties kunnen opbouwen, zelfstandig wonen, concrete maatregelen kunnen treffen om zichzelf te gaan beschermen tegen toekomstige gevaren, vooral in verband met relaties. Het vergroten van het gevoel van eigenwaarde, het versterken van vertrouwen in andere mensen en nieuwe doelen stellen.
Hoewel Herman dit drie-fasen concept in haar boek uitvoerig beschrijft, zegt ze er vervolgens bij, dat geen enkel verloop van herstel precies volgens dit schema zal verlopen. Soms lopen ze door elkaar en er kan terugval zijn, waardoor het belangrijk wordt om opnieuw aan stabilisatie en rust te werken.
